百萬險迎行業通用條款體係來醫療語言首個示範發布

　　2026年11月10日，通用语言中國保險行業協會發布《一般商業醫療保險（短期）示範條款》《一般商業醫療保險（長期）示範條款》《城市定製型商業醫療保險示範條款》和《商業健康保險藥品保障推薦清單（第一版）》（以下簡稱“推薦清單”）。百万

　　同日，医疗中國精算師協會發布藥品保障成本表，险迎行业中國銀保信啟動醫療險數據標準統一工作。首个示范推薦清單共納入58款藥械，条款体系其中基本醫保目錄外自費藥占比近六成。发布此舉標誌著商業醫療險行業首次在條款表述層麵建立“通用語言”，通用语言三類示範條款與推薦清單共同構成示範體係，百万旨在規範條款表述和保障範圍，医疗改變同一藥品在不同公司間定義、险迎行业價格和賠付方式不一的首个示范問題。

　　24項釋義統一，条款体系規範保險責任及理賠服務　　

　　“同一款抗癌藥，发布三家公司三個價、通用语言三種賠法。”近年來，商業醫療險屢遭消費者吐槽“各自定義”。從消費者關注點看，百萬醫療險理賠糾紛多集中於釋義環節：“合理且必要”如何界定、特需部與國際部是否納入、既往症如何認定等。過去各公司解釋不一，同一概念在不同合同中存在不同解釋空間。

　　此次發布的三類示範條款對保險責任、賠付標準、續保條件、責任免除等關鍵內容作出規範。具體來看，示範條款統一了“免賠額”“首次投保”“合理且必要”等24個常用概念釋義，並規範二級及以上公立醫院普通部、特需部等醫療機構類型表述。在保險責任方麵，示範條款明確住院、門急診、特定藥品等責任範圍和賠付標準，厘清等待期、給付限額等關鍵要素。

　　據中保協相關負責人介紹，示範條款規範了責任免除及重點提示內容，統一理賠材料、時限等服務標準，鼓勵保險公司減少責任免除事項、壓縮理賠時限，並首次將調解介入爭議處理寫入條款，引導多元化解合同糾紛。此外，示範條款引導保險公司以“保障計劃表”形式清晰列示保障責任，降低理解門檻；對符合條件的突發急危重症患者緊急就醫，可在條款保障區域內適度放寬約定醫療機構範圍限製。相關業內人士表示，統一釋義後，相關模糊解釋空間將進一步壓縮，條款表述的可預期性增強。　　

　　58款藥械推薦，優先覆蓋高價值創新藥械　　

　　從結構看，推薦清單中25款為1類創新藥、2款為2類改良型新藥，合計占比近半；32款為基本醫保目錄外自費藥，占比近六成。適應症覆蓋肺癌、肝癌、血液腫瘤等我國高發惡性腫瘤，也包括神經母細胞瘤等納入國家罕見病目錄的腫瘤。

　　中保協有關負責人表示，推薦清單積極響應國家加強民生保障、扶持生物醫藥創新的政策導向，回應群眾高額藥品費用負擔問題。從創新程度看，近半數為1類創新藥或2類改良型新藥，有助於推動前沿療法惠及更多患者；從保障範圍看，近六成為基本醫保目錄外自費藥，有利於進一步拓寬創新藥支付渠道。

　　需要明確的是，推薦清單對應“院外特定藥械責任”，與短期、長期兩款一般商業醫療保險示範條款配套使用。目前，主流商業醫療保險產品已將住院期間、在醫院內發生的合理且必要醫療費用按條款納入保障範圍，不以推薦清單為限。此次發布推薦清單，主要針對部分患者在醫院以外購買藥品的需求。首批納入以市場需求大、臨床價值高、患者負擔重的高值藥械為主，以更高效地滿足消費者多樣化、品質化用藥需求。

　　這58款藥械並非商業醫療保險院外特定藥械責任可覆蓋的全部藥品，而是經專家評審、行業投票遴選出的共識度較高的部分。保險公司可在此基礎上自主擴展藥品保障範圍，合理納入更多群眾需要、商業保險可保障的藥品。不同保險產品在保障範圍、賠付比例、免賠額等方麵可能存在差異。建議消費者投保時認真閱讀保險條款，重點了解院外特定藥械的保障範圍和賠付條件。　　

　　政策鏈條延伸：協同築牢多層次保障底座　　

　　值得注意的是，此次發布的醫療險示範條款和商保藥品推薦清單均為示範性參考文本，不具有強製性。

　　從政策脈絡看，此次發布是健康保險政策鏈條的延續。2024年9月，國務院印發《關於加強監管防範風險推動保險業高質量發展的若幹意見》，要求提升健康保險服務保障水平。

　　2025年9月28日，國家金融監督管理總局印發《關於推動健康保險高質量發展的指導意見》，對商業醫療保險等四大類險種作出規劃。

　　2025年6月，中國保險行業協會健康險專委會牽頭啟動製定；曆經4輪行業征求意見、4次專家論證會和公開征求社會公眾意見，累計收集意見1500餘條；2026年11月10日正式發布。從政策定調到製度建立，曆時兩年多。

　　醫保端亦同步推進。2025年12月，國家醫保局發布首版《商業健康保險創新藥品目錄》，納入19種臨床價值大、創新程度高、超出基本醫保保障範圍的藥品，自2026年1月1日起在全國範圍內實施。截至2026年5月底，首版商保創新藥目錄藥品已配備至1486家定點醫藥機構，並被納入100多個惠民保產品保障責任範圍。

　　從產品基礎看，商業健康險已初步形成多層次產品體係。《2025年患者項目調研報告》顯示，當前商業健康險主要包括以費用補償為核心的報銷型醫療保險（涵蓋惠民保、百萬醫療險、企業補充醫療保險及中高端醫療險等）、以定額給付為特征的重疾保險，以及麵向特定疾病或用藥需求的帶病體特病特藥保險三大類別。

　　有行業專家認為，隨著首版《商業健康保險創新藥品目錄》發布實施，醫保、商保、慈善救助協同互補的多層次保障格局加快成型，患者援助、創新支付、全周期患者支持等項目正成為補齊保障缺口的重要抓手。